
A recente série de acidentes aéreos a partir do ano concentrou-se em destaque para a segurança da aviação. Gregory Feith, ex-investigador sênior de acidentes do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes (NTSB), bem como um piloto privado e um especialista altamente respeitado em segurança da aviação, abordou o papel que a manutenção tem que desempenhar em seu discurso de abertura na terça-feira na Conferência de Manutenção da NBAA em Columbus, Ohio.
“Não queremos que esses acidentes e as pessoas envolvidas nesses acidentes e incidentes tenham morrido ou pelo menos sofrido qualquer tipo de lesão em vão”, disse Feith, que liderou uma série de investigações de acidentes de alto nível durante suas mais de duas décadas na agência. “Temos que tirar essas lições, temos que trazê-las de volta para a aviação.”
Agora, um consultor, comentarista de aviação de mídia e um dos apresentadores do podcast Flight Safety Detectives, Feith disse ao público: “Como piloto, quando esse avião sai da manutenção, tenho uma confiança tácita em minha mecânica de que esse avião foi devolvido ao serviço corretamente … e que a aeronave foi mantida adequadamente por procedimento”.
Ele citou uma citação de Wilbur Wright, um dos pais da aviação motorizada. “A falta de cuidado e o excesso de confiança são geralmente mais perigosos do que o risco deliberadamente aceito.” De fato, foi seu irmão, Orville Wright, que esteve envolvido no primeiro acidente fatal de avião em setembro de 1908, matando o passageiro.
Feith descreveu como os irmãos pioneiros, em busca de um contrato com o governo, mudaram as hélices de seu Flyer Militar para uma versão não testada antes de demonstrarem a máquina na frente dos EUA. Oficiais do exército. Morada de passageiros. Thomas Selfridge foi mortalmente ferido no acidente, enquanto Orville – que pilotava o biplano girado quando uma das novas hélices quebrou em voo – foi hospitalizado por quase dois meses.
Feith identifica esse incidente como o nascimento da gestão de riscos da aviação. “Fazemos o que precisamos fazer para mitigar esse risco para o mesmo que zero”, disse ele, explicando que nunca pode ser eliminado completamente. “Enquanto você tiver interação entre humanos e máquinas, sempre haverá essa possibilidade de falha de alguma forma, forma ou forma.”
Um dos principais fatores de acidente que Feith examinou durante seu mandato com o NTSB foi a cultura de segurança organizacional dos operadores de aeronaves. Embora ele tenha reconhecido que mesmo as melhores organizações podem ter acidentes, a complacência pode se instalar. Por exemplo, devido à rotatividade de funcionários, a equipe de manutenção pode não ter o treinamento, experiência ou foco necessários, ou pode não haver qualquer supervisão de supervisão do trabalho de manutenção.
Feith citou o acidente fatal de um cargueiro DC-8 em fevereiro de 2000. A investigação do NTSB determinou que um mecânico inexperiente tentou um atalho na manutenção da superfície de controle, e a falha em inserir um pino de cotter resultou no descolamento da guia de controle do elevador direito logo após a decolagem. “A porca recuou, o parafuso deslizou para fora, esse controle ficou congestionado, e o resto é história”, disse Feith, acrescentando que pequenas coisas podem ter consequências desastrosas. “Não são caudas caindo, não são asas saindo: um parafuso, uma porca, um pino de engrenagem. Essa é a diferença entre sucesso e fracasso.”
Ele explicou que, quando se trata de procedimentos e regulamentos, existem duas formas de não conformidade. A não conformidade intencional processual é premeditada e pode se tornar muito difundida. A pessoa conhecia os procedimentos adequados e, por algum motivo, optou por não segui-los. Talvez eles tivessem feito isso dessa maneira antes, e isso não teve um impacto adverso; pode até ter merecido elogios no passado e feito complacente.
Casos de não-conformidade não intencional são onde a pessoa ficou distraída, entendeu mal o procedimento ou estava correndo para concluir a tarefa, permitindo que erros se infiltrassem. Em um campo tão implacável quanto a manutenção da aeronave, eles podem ser igualmente devastadores.
“É tudo uma questão de integridade”, disse Feith. “Você tem que assumir a responsabilidade se você fez algo errado … porque as vidas dependem disso. Você não pode atalho o processo.”
Fonte: Curt Epstein / AIN